Форум oldage.ru  

Вернуться   Форум oldage.ru > Основной раздел > Посттравматические изменения функций опорно-двигательного аппарата и их восстановление

Ответ
 
Опции темы Опции просмотра
  #1  
Старый 04-02-2015, 11:44
Аватар для Sir35
Sir35 Sir35 вне форума
Administrator
 
Регистрация: Jul 2011
Адрес: Блистательный Санкт-Петербург
Сообщений: 14689
По умолчанию Посттравматическая рефлекторная дистрофия конечностей. Обзор литературы

УДК 617.57-001-06-036.838-085

Посттравматическая рефлекторная дистрофия конечностей с позиции врача-реабилитолога
(обзор литературы)

Д.И. Иоффе
Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии,
директор - профессор В.В. Азолов

Рефлекторная симпатическая дистрофия конечностей (РСД) в последние годы привлекает самое пристальное внимание клиницистов, о чем свидетельствуют многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе. Этот интерес обусловлен значительной частотой заболевания, особенностями патогенеза и высокой степенью инвалидизации [2,3,7,9,22].

Относящиеся к РСД синдромы называют альгодистрофией, болезнью Зудека или посттравматическим остеопорозом [32,33], в отечественных работах встречается термин "вегетативно-ирритативный или нейродистрофический синдром" [6,25].
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 04-02-2015, 11:45
Аватар для Sir35
Sir35 Sir35 вне форума
Administrator
 
Регистрация: Jul 2011
Адрес: Блистательный Санкт-Петербург
Сообщений: 14689
По умолчанию

Этиология и патогенез

Установлено, что РСД проявляется при целом ряде травм и заболеваний, однако наиболее частой его причиной считается перелом [11,13,14]. По данным Л.Николовой [14] рефлекторная дистрофия наблюдается после перелома лучевой кости у 62%, костей нижних конечностей - у 30% и плечевой кости - у 8% пострадавших. Существенную роль в возникновении дистрофического процесса играют дополнительные этиологические причины, к которым относят дефекты лечения на этапах вправления и иммобилизации (недостаточная анестезия, неправильная репозиция, тугая гипсовая повязка, продолжительная иммобилизация), однако преимущественно (75% случаев) - это отсутствие соответствующего физио- и кинезотерапевтического лечения.
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 04-02-2015, 11:48
Аватар для Sir35
Sir35 Sir35 вне форума
Administrator
 
Регистрация: Jul 2011
Адрес: Блистательный Санкт-Петербург
Сообщений: 14689
По умолчанию

Существенно расширили современные представления о патогенезе рефлекторной дистрофии исследования А.А. Бурьянова [4]. Им выявлено нарушение функции вегетативных центров, желез внутренней секреции и активности местных тканевых гормонов. Это ведёт к стойким расстройствам местного кровообращения, которые на ранней стадии заболевания состоят в нейрогенной вазоконстрикции сосудов, а также в дилятации прекапиллярных сфинктеров. На следующей стадии, характеризующейся функциональным истощением симпатической нервной системы, происходит падение нейрогенного тонуса микрососудов, в особенности венул. Эндокринный статус характеризуется гормональным дисбалансом гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-гонадной систем. У женщин с синдромом Зудека выражено снижение содержания эстрогенов в плазме крови и резкое повышение гонадотропной функции гипофиза. Немаловажное значение в формировании симпатической дистрофии придается стрессу. Исследования показали, что 80% пациентов с РСД перенесли жизненно важные события, предшествовашие развитию синдрома [35]. Определяющую роль центральных механизмов в возникновении РСД подтверждают наблюдения Teasell и соавт. [45]. В отличие от известной классической формы дистрофии, характеризующейся поражением одной конечности, авторы описывают случаи развития дистрофического процесса в контрлатеральной или одновременно в нескольких конечностях.
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 04-02-2015, 11:49
Аватар для Sir35
Sir35 Sir35 вне форума
Administrator
 
Регистрация: Jul 2011
Адрес: Блистательный Санкт-Петербург
Сообщений: 14689
По умолчанию

Клиника и диагностика

В зависимости от распространенности рефлекторной симпатической дистрофии выделяют три клинических варианта течения: дистальный (синдром Зудека-Турнера), распространенный (синдром плечо-кисть Стейнброккера) и проксимальный (шейно-плечевой) [8,12]. Kline и Holder [38] рассматривают две клинические формы дистрофии: сегментарную и регионарную. Они же приводят клинические критерии рефлекторной симпатической дистрофии:
- диффузная боль, не соответствующая локализации и степени поражения,
- нарушение функции и ограничение движений,
- объективное свидетельство вегетативных дисфункций (атрофия кожи и подкожной клетчатки, отек, изменение температуры кожи и потоотделения).
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 04-02-2015, 11:51
Аватар для Sir35
Sir35 Sir35 вне форума
Administrator
 
Регистрация: Jul 2011
Адрес: Блистательный Санкт-Петербург
Сообщений: 14689
По умолчанию

Teasell и соавт.[45] описывают РСД как симптомокомплекс, характеризующийся болью, гиперестезией и вазомоторной нестабильностью.

Клинические проявления рефлекторной дистрофии руки весьма демонстративны и характеризуются определенной фазностью, которую можно представить как начало болезни (болевой синдром и вазомоторные нарушения), её разгар (дистрофическая стадия или стадия трофических нарушений) и исход (стадия устойчивой де компенсации) [12]. Freund и соавт.[34] именуют эти фазы стадиями реактивного воспаления, дистрофии и атрофии.

Единственным постоянным признаком начального периода дистрофии является болевой синдром различной степени выраженности. Вазомоторные нарушения сопровождаются массивным отеком тыльной стороны кисти и часто нижней трети предплечья, гиперемией, повышением температуры кожи. Во второй стадии наступает постепенное уменьшение боли, характерны комбинированные контрактуры с выраженным артрогенным компонентом, кожа истончается, бледнеет и атрофируется, возникает ее глянцевитость, часто гипертрихоз и гиперкератоз. При проксимальных формах РСД происходит вовлечение в процесс мышечно-сухожильных структур с образованием очагов миостеофиброза. На третьей стадии наступает атрофия всех тканей с контрактурами в суставах смешанного генеза. В тяжелых случаях и при отсутствии соответствующего лечения это приводит к фиброзному анкилозу [12,22,23].
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 04-02-2015, 11:54
Аватар для Sir35
Sir35 Sir35 вне форума
Administrator
 
Регистрация: Jul 2011
Адрес: Блистательный Санкт-Петербург
Сообщений: 14689
По умолчанию

Классическим рентгенологическим признаком нейродистрофии является пегий или пятнистый остеопороз. По мнению В.В.Котенко и В.А. Ланшакова [12] при синдромах Зудека и "плечо-кисть" он выявляется к 3-4-й неделе у 80% больных. От остеопороза, вызванного иммобилизацией конечности, эти очаги отличаются выраженным характером и коротким периодом развития. С прогрессированием болезни остеопороз становится более диффузным [15]. Довольно чувствительным и специфичным методом диагностики является радиоизотопное сканирование, которое позволяет увидеть увеличение кровотока в пораженной конечности [41,47]. Для объективной оценки функционального состояния конечности применяется целый комплекс методов исследования: долориметрия, артроциркометрия, гониометрия, термография, динамометрия [35].

Существенную сложность для диагностики и лечения представляет комбинация рефлекторной дистрофии с посттравматическими туннельными невропатиями (срединного и локтевого нервов). При таком сочетании характерны выраженные вегетативные расстройства и строго локальные (в зоне автономной иннервации) двигательные нарушения. В данном случае несомненную ценность представляет ряд тестов: пальцевая компрессия нерва, симптом Тиннеля, манжеточный тест и др. [11,26,39].
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 04-02-2015, 11:58
Аватар для Sir35
Sir35 Sir35 вне форума
Administrator
 
Регистрация: Jul 2011
Адрес: Блистательный Санкт-Петербург
Сообщений: 14689
По умолчанию

Профилактика и лечение

Общими принципами успешной профилактики рефлекторной симпатической дистрофии могут являться экстренная помощь, безболезненные манипуляции, правильное соотношение отломков, достаточный срок фиксации, ранняя физиотерапия и своевременная нагрузка [1,10,15].

Вместе с тем, трудность профилактики синдрома определяется отсутствием оценки значимости каждого из многочисленных факторов, способствующих его развитию. В литературе приводятся данные о влиянии на возникновение нейродистрофических осложнений тяжести травмы, возраста больного и индивидуальной предрасположенности субьекта, обусловленной особенностями преморбидного состояния [10,19], сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, вегетативно-сосудистая дистония, болезни женской половой сферы), а также повреждения периферических нервов, неустраненного или вторичного смещения отломков [25]. Установлена тесная связь нейродистрофических синдромов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника [19]. В основе единичных работ по профилактике данного осложнения лежат простые статистические рассчеты, в результате которых сведены в прогностическую таблицу наиболее часто встречающиеся признаки, имеющие наибольшее число баллов [10,24]. В зависимости от этого определяются степень вероятности формирования рефлекторной дистрофии и рекомендуемые превентивные мероприятия.
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 04-02-2015, 12:00
Аватар для Sir35
Sir35 Sir35 вне форума
Administrator
 
Регистрация: Jul 2011
Адрес: Блистательный Санкт-Петербург
Сообщений: 14689
По умолчанию

При лечении рефлекторной симпатической дистрофии используются как консервативные, так и оперативные методы лечения (последние - при длительной безуспешной консервативной терапии). Сложность лечения состоит в необходимости воздействия как на основной, так и на собственно дистрофический процесс [25]. По мнению В.Ф. Павлова [19], большинство авторов исходят из фазы заболевания. Э.П. Рослова и соавт. [22] при определении тактики лечения предлагают использовать в качестве критерия выраженность болевого синдрома. В случае тяжелого болевого синдрома, помимо анальгетиков, транквилизаторов, витаминов группы "В" и сосудорасширяющих препаратов показаны новокаиновые блокады (звездчатого ганглия, надлопаточного и подкрыльцового нервов, футлярные блокады). Используются также методы инфильтрационной терапии: введение химотрипсина, лидазы, папаина в очаги нейроостеофиброза, ликвидация вторичных мышечно-тонических нарушений посредством новокаинизации передней лестничной мышцы [12,13,22], анестезия мышц общих сгибателей пальцев кисти [10].
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 04-02-2015, 12:33
Аватар для Sir35
Sir35 Sir35 вне форума
Administrator
 
Регистрация: Jul 2011
Адрес: Блистательный Санкт-Петербург
Сообщений: 14689
По умолчанию

Более длительная блокада, чем при помощи местных анестетиков, достигается внутривенным введением 15 мг гуанетидина с 30 мл прилокаина [33]. Ficat и соавт.[31] продемонстрировали высокую эффективность внутривенного введения резерпина. Лечение проводилось по следующей методике: в положении больного на спине в вену здоровой конечности вводили 5% -ный раствор глюкозы, на основание больной конечности накладывали пневматические жгуты и внутривенно вводили 20 мл 1%-ного раствора лидокаина с 1 мг резерпина. После достижения анестезии производили пассивные движения в суставах. Длительность процедуры составляла 45 минут. Отличные и хорошие результаты авторам получить у 39 из 43 больных.
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 04-02-2015, 12:35
Аватар для Sir35
Sir35 Sir35 вне форума
Administrator
 
Регистрация: Jul 2011
Адрес: Блистательный Санкт-Петербург
Сообщений: 14689
По умолчанию

На положительное действие блокад при синдроме Зудека в сочетании с другими методами лечения указывает Bernhard [28]. Он предлагает применять блокаду симпатического ганглия в амбулаторной практике, дополняя ее местными аппликациями 5-10%-ной мази перекиси водорода ("оксидерм"). При тканевом ацидозе, которым сопровождается синдром Зудека, эффект мази по мнению автора, основан на обеспечении организма в течение длительного времени небольшим количеством кислорода.

Поскольку большинство применяемых препаратов и способов лечения не являются надежными, В.Ф. Павлов [19] использовал внутрикостные блокады по Вишневскому, которые в сочетании с витаминами группы "В", прозерином, парафином и УВЧ способствовали прекращению болевого синдрома после 3-5 процедур. При сочетании посттравматической рефлекторной дистрофии с туннельными невропатиями наряду с медикоментозным и физиотерапевтическим методами лечения рекомендуется блокада запястного канала и канала Гийена. Одновременной блокадой пораженного и интактного нервов достигается наилучший эффект восстановления чувствительности пальцев [11].
Ответить с цитированием
Ответ

Метки
рефлекторная симпатическая дистрофия конечностей, рсд
;

-->
Опции темы
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать новые темы
Вы не можете отвечать в темах
Вы не можете прикреплять вложения
Вы не можете редактировать свои сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.

Быстрый переход


Текущее время: 13:22. Часовой пояс GMT +3.

Обратная связь - Форум oldage.ru - Архив - Вверх

©2012 oldage.ru