Клиника поздних токсикозов беременных
22.01.2010
Вернуться в раздел "Для будущих мам"

Оглавление:
  
Клиника поздних токсикозов беременных


За рубежом распространена классификация американского Комитета охраны материнства, подразделяющая токсикозы (острые токсемии беременных) на преэклампсию (легкую и тяжелую формы) и эклампсию. Кроме того, в особую группу выделяется токсемия на фоне предшествовавших хронических заболеваний. Недостатком этой классификации является объединение в одну группу легких и тяжелых форм заболевания.

Почти всеми акушерами признается необходимость разделения токсикозов на первичные (чистые, эссенциальные) и вторичные (сочетанные, симптоматические), развивающиеся на фоне предшествующих беременности заболеваний. Сочетанные формы токсикозов протекают, как правило, тяжелее, симптомы токсикоза появляются на более ранних сроках беременности. При такого рода «осложненных» токсикозах исход беременности для матери и плода менее благоприятен.

В настоящее время с расширением диагностических возможностей довольно часто удается выявить сочетанные формы токсикоза. Экстрагенитальные заболевания проявляются во время беременности симптомокомплексом позднего токсикоза. При усовершенствовании диагностических методов мы, возможно, придем к заключению, что «чистых» токсикозов вообще не существует.

В пределах каждой клинической формы токсикозы различают по степени тяжести. Степень тяжести токсикоза определяется по совокупности всех данных, характеризующих клиническую картину позднего токсикоза, с учетом времени появления симптомов токсикоза, эффективности проводимой терапии и т. д.

Водянка, или отеки, беременных — одна из основных форм поздних токсикозов — сначала появляется на нижних конечностях, а затем распространяется на брюшную стенку, наружные половые органы, туловище, лицо и, наконец, на все тело (аносарка). Степень выраженности отеков и их распространения может быть различной, не обязательна также указанная последовательность их появления.

Появление отеков у беременных женщин


Появление отеков связано с сосудистыми нарушениями в системе капилляров, в результате чего увеличивается пропускаемость сосудов, жидкая часть крови выходит в ткани и там задерживается.
Одним из самых ранних объективных признаков развития токсикоза является чрезмерное нарастание массы тела в III триместре беременности, при этом видимых отеков может не быть. Величина прироста массы тела во время беременности индивидуальна и зависит от возраста, роста, веса, питания, режима, гормональной активности и т. д. Женщины нормального телосложения, среднего роста за весь срок физиологически протекающей беременности прибавляют в среднем около 10 кг, вес женщины астенического телосложения увеличивается на 11—12 кг, гиперстенического телосложения — на 8—9 кг. Прибавка массы тела в III триместре беременности не должна превышать 350—400 г в неделю и 2 кг в месяц.

Кроме того, ранним признаком скрытых отеков являются:
1) увеличение окружности голеностопного сустава более 1 см в течение недели; 2) снижение диуреза при чрезмерной прибавке веса;
3) быстрое рассасывание внутрикожного «волдыря» (при пробе Мак-Клюра — Олдрича у здоровых женщин «волдырь» исчезает не ранее чем через 35 мин).

Общее состояние беременных при появлении отеков не ухудшается, артериальное давление в пределах нормы, данные анализа мочи в норме. Однако в 20—25% случаев водянка беременных обычно переходит в следующую стадию токсикоза — нефропатию.

Нефропатия беременных представляет собой следующую более тяжелую стадию позднего токсикоза беременных. В основе клинических проявлений нефропатии лежат генерализованные сосудистые расстройства, которые вызывают существенные нарушения гемодинамики: нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость капилляров, наступает спазм артериол, повышается внутрикапиллярное давление, происходит диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с резким нарушением периферического кровообращения, уменьшается объем циркулирующей крови. В патогенезе волемических нарушений при нефропатии существенную роль играет дефицит белка, обусловленный повышенным выведением его с мочой и нарушением белково-образовательной функции печени.

Симптомы клиники нефропатии


Клиника нефропатии определяется наличием трех симптомов— триадой Цангемейстера: гипертония, протеинурия и отеки. При их наличии распознавание нефропатии не представляет особых затруднений. Диагноз нефропатии может быть поставлен и в тех случаях, когда отсутствует один из трех названных симптомов. В настоящее время участилось количество атипично протекающих форм позднего токсикоза и довольно часто наблюдаются лишь два симптома из триады Цангемейстера. Очень редко встречается моносимптомный токсикоз в виде гипертонии. Обычно это первый симптом нефропатии, тогда как другие симптомы (отеки, протеинурия) выявляются позже.

Указанные симптомы не у всех больных бывают отчетливо выражены. Прежде всего это касается гипертонии, которую следует оценивать не по абсолютной величине артериального давления, а в динамике. Известны случаи нефропатии и эклампсии при нормальном артериальном давлении. Однако при ознакомлении с динамикой артериального давления в течение беременности у таких больных удавалось установить, что эта так называемая нормальная величина артериального давления на 20—30 мм превышает цифры АД при ранних сроках беременности. Особенно это относится к женщинам, страдающим вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу, которая встречается у 15—20% всех беременных, и к "женщинам, страдающим органическими заболеваниями сердца. Поэтому чрезвычайно важным в диагностике нефропатии представляется установление уровня так называемого исходного давления, т. е. артериального давления до беременности или в первые 3 месяца беременности. Подъем систолического давления на 15—20% и более и диастолического на 10% и более по отношению к исходному следует считать гипертонией.

Продолжение