Функциональные изменения
26.12.2010
Вернуться в раздел "Разные заболевания"



Имевшиеся ранее функциональные изменения со стороны артериальных сосудов малого круга кровообращения переходят в анатомические, необратимые, то есть развивается симптомокомплекс Эйзенменгера, что делает больных этой категории неоперабельными.

С учетом патофизиологических изменений больных с дефектом межжелудочковой перегородки   можно разделить  на две основные группы: с доброкачественным течением болезни (I и II группы) и злокачественным, систолическим давлением в правом желудочке и легочной артерии выше 60 мм рт. ст.
Патофизиологические изменения, происходящие в организме больного с дефектом межжелудочковой перегородки, играют большую роль при определении показаний и противопоказании к радикальной и паллиативной операции при данной врожденной патологии сердца.

За 1957-1978 гг. в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР и филиале ВНЦХ АМН СССР в г. Ташкенте обследовано 470 больных с дефектами межжелудочковой перегородки, установленными после катетеризации полостей сердца и магистральных сосудов, в возрасте от. года до 40 лет (в среднем 10,92±0,94). По степени гемодинамических расстройств 68 больных отнесены в I группу, 154 -во II, 62 - в III, 57 - в IVa, 38 - в IV6, 64 - в IVb, 27 - в V.

У 31,4% из 78% больных с легочной гипертензией она была резко.выраженной (систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии выше 90 мм рт. ст.). У 50% больных порок сердца обнаружен при рождении, у 25% - в возрасте до года, у 13,6% - до 3 лет, у 11,4% - старше 4 лет. Дефект межжелудочковой перегородки установлен у 75% больных в возрасте до года.
Больные мужского пола составили 46,6%, женского - 53,4%. Соотношение мальчиков и девочек 1 : 1,16 соответствует литературным данным.

Обследование больных


Большинство больных (88%) жаловались на одышку (59% больных I группы, 84% - II, все больные III и IV групп, 97,2% -V группы).
Одышка нарастала при физической нагрузке. Кроме того, больные жаловались на быструю утомляемость (62%), сердцебиение (45,5%), боли в области сердца (30,1%), носовые кровотечения (23,8%) и др. У больных IV6 и IVb групп отмечался цианоз кожных покровов и видимых слизистых, который усиливался при физической нагрузке. Цианоз появился в возрасте до трех лет у 1 больного, от 4 до 6 - у 8, от 7 до 9 - у 18, от 10 до 12 - у 24, позже - у 30 больных. Таким образом, реверсия шунта через дефект межжелудочковой перегородки в основном начинается у больных с легочной гипертензией в возрасте 7-12 лет и позже, хотя не исключено и более раннее возникновение.

Наиболее частым осложнением у больных с дефектом межжелудочковой перегородки с увеличенным легочным кровотоком являются воспалительные легочные процессы. Так, 50,3% наших больных перенесли пневмонию, из них 84% -более 2- 3 раз, 3 больных- 15, 16 и 18 раз. Частота воспаления легких и других респираторных заболеваний увеличивалась по мере нарастания легочной гипертензии и увеличения сброса крови слева направо через дефект. Пневмонией заболевали чаще в раннем возрасте, с ростом ребенка частота респираторных заболеваний уменьшалась.
При осмотре больных с лево-правым сбросом крови отмечаются бледность кожных покровов и отставание в росте и массе. Чем больше гемодинамических нарушений, связанных со сбросом крови через дефект, тем больше выражены бледность кожных покровов и отставание в физическом развитии. Так, в физическом развитии отставали 26-38% больных I-II групп и 76,8-67,5 -III-IVa групп.

Деформация грудной клетки


Деформация грудной клетки (в виде «сердечного горба») наблюдалась у 30% больных (в основном II и III групп).
При пальпации сердечной области обнаружено, что верхушечный толчок сердца у большинства больных локализовался в IV-V межреберье слева и был разлитым. Систолическое дрожание определялось у трети больных. Чем больше было количество сброса крови слева направо через дефект, тем интенсивнее систолическое дрожание. Кроме того, у некоторых больных с резкой легочной гипертензией определялся стук закрывающихся легочных клапанов во II межреберье слева от грудины. Этот симптом свидетельствовал о значительной легочной гипертензии. Нежная пальпация помогала в определении границ сердца у маленьких детей. У большинства больных границы сердца были увеличены, чаще в обе стороны.

Особое значение в диагностике дефектов межжелудочковой перегородки имеет аускультация, особенно в положении лежа на спине. Систолический шум выслушивается над всем сердцем и передается даже на спину. Характерен систолический шум, занимающий всю систолу и начинающийся с I тоном сердца.
Шум грубый, выслушивается над всем сердцем, наиболее интенсивно вдоль левого края грудины с эпицентром в III-IV межреберье. По мере нарастания легочной гипертензии интенсивность и грубость систолического шума вначале увеличивается, а затем с увеличением легочной гипертензии и уменьшением сброса крови слева направо снижается, исчезая у больных с уравновешенным или реверсированным шунтами. При физической нагрузке интенсивность систолического шума увеличивается.