Нарастание работы правого желудочка
25.12.2010
Вернуться в раздел "Разные заболевания"



Иными словами, нарастание работы правого желудочка могло осуществляться как при неизменном уровне конечно-диастолического давления за счет лишь усиления сокращения мышцы сердца, так и за счет увеличения пресистолического напряжения и конечно-диастолического давления.

Для уточнения удельного веса каждого из этих механизмов мы произвели сопоставление величины ударной работы правого желудочка, отнесенной к площади тела больного, и конечно-диастолического давления в правом желудочке. Несмотря на значительный разброс показателей, имеется общая тенденция увеличения внешней работы правого желудочка по мере повышения конечно-диастолического давления. Эта тенденция становится значительно более четкой при сопоставлении средних значений. Так, видно, что когда конечно-диастолическое давление колеблется в пределах 3,1-5 мм рт. ст., ударная работа правого желудочка в среднем равна 0,0181 кгм/м2, при КДД 5,1 -10 мм рт. ст.- 0,0268 кгм/м2, при КДД 10,1 -15 мм рт. ст. - 0,0290 кгм/м2, при КДД 15,1-20,4 мм рт. ст.- 0,0329 кгм/м2.

Таким образом, несмотря на вовлечение в процесс адаптации многих различных механизмов гомеометрической регуляции, важное значение приобретают механизмы гетерометрической регуляции, то есть увеличение пресистолического напряжения и конечно-диастолического давления в целом обусловливает «увеличение внешней работы правого желудочка.

При выявлении зависимости внешней работы правого желудочка от поверхности тела больного мы обнаружили корреляцию при сбросе крови слева направо через дефект (I-IVa группы), соответственно г равно +0,43, +0,25, + 0,66, +0,45, у больных с переменным и право-левым сбросом крови корреляции не выявлено (г равно -0,2, -0,1). При рассмотрении суммарных показателей корреляции не выявлено.

Явления  артериальной гипоксемии


Таким образом, если у больных со сбросом крови слева направо через дефект имеется некоторая корреляция между внешней работой правого желудочка и поверхностью тела (внешняя работа правого желудочка увеличивается по мере увеличения поверхности тела больного), то общей, суммарной корреляции не выявлено. При перемене направления сброса крови через дефект корреляции между этими показателями нет и вовсе.

Нами обнаружено, что с нарастанием сброса крови справа налево увеличивается внешняя работа правого желудочка. Это явление может быть объяснено увеличением:
- общелегочного сосудистого сопротивления, вызывающим соответствующее увеличение внешней работы правого желудочка;
- количества крови, протекающей в единицу времени по отрезку сосудистого русла правого желудочка для поддержания увеличенного кровотока при явлениях артериальной гипоксемии у больных с дефектом межжелудочковой перегородки со сбросом крови справа налево. Это способствует доставке к тканям большего количества кислорода в условиях артериальной гипоксемии.
Подобную картину отмечал 10. Д. Волынский (1969) у больных с тетрадой Фалло.

Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке играет важную роль в механизме увеличения право-предсердного, а следовательно, центрального венозного давления. При сопоставлении конечно-диастолического давления, отражающего функциональное состояние правого желудочка, и среднего давления в правом предсердии обнаруживается, что по мере увеличения КДД повышается среднее давление в правом предсердии. В то же время КДД тесно связано с ударной работой правого желудочка. Следовательно, работа правого желудочка, влияя на конечно-диастолическое давление, определяет уровень среднего давления в правом желудочке и отражается на венозном притоке.

Высокое конечно-диастолическое давление


Высокое конечно-диастолическое давление препятствует венозному притоку. Корреляционный коэффициент между КДД и средним давлением в правом предсердии соответственно группам равен +0,31, +0,32, +0,55, + 0,42, +0,86, +0,26.
По данным литературы и приведенным выше, функциональное состояние правого желудочка, а следовательно, величина его внешней работы определяется в основном изменениями гемодинамики в малом круге кровообращения. Значительно меньше состояние гемодинамики большого круга кровообращения влияет на функцию правого желудочка.

По мере увеличения общепериферического сосудистого сопротивления величина внешней работы правого желудочка снижается, в то время как конечно-диастолическое давление в правом желудочке, наоборот, нарастает. Следовательно, при повышении общепериферического сосудистого сопротивления функциональные возможности правого желудочка снижаются (меньшая работа при большом КДД) в связи с тем, что при повышении общепериферического сосудистого сопротивления возрастает нагрузка на левый желудочек и на все сердце. По-видимому, при этом происходит неблагоприятное для функции правого желудочка перераспределение коронарного кровотока и метаболизма миокарда.

Для выяснения изменений, происходящих в миокарде при различной степени легочной гипертензии, сроков их проявления нами произведено морфологическое исследование миокарда у 23 больных с дефектом межжелудочковой перегородки. Из них 6 в возрасте от 2 до 6 мес погибли без операции (2 -от сердечно-сосудистой недостаточности, 4 - от пневмонии). Диаметр дефекта у них был в пределах 0,4-1,5 см (в среднем 1 1 см) Остальные 17 больных были в возрасте от 1 года 7 мес до 26 лет (6 -из II группы, 2 - из III, 6 - из IVa, 2 - из V, 1 - из IVb группы).