Важнейшие факторы
25.12.2010
Вернуться в раздел "Разные заболевания"



В литературе имеется указание, что важнейшие факторы, определяющие объем сброса крови,- площадь дефекта межжелудочковой перегородки: маленькие дефекты сопровождаются малым объемом сброса крови, большие - большим. Однако в условиях сложной гемодинамической системы, каковой являются желудочки сердца, соединенные патологическим дефектом, влияние этого фактора (площадь дефекта) искажается одновременным воздействием других (сила сокращения миокарда, общелегочное сосудистое сопротивление и др.). Для уточнения этого вопроса мы сопоставили сопротивление, которое оказывает дефект сбросу крови, и объем патологического артериовенозного сброса (в процентах МОБКК). Выявилось, что между этими показателями имеется нелинейная зависимость с некоторым разбросом.

Интересно отметить, что у больных I группы зависимость между этими параметрами приближается к линейной, то есть по мере снижения сопротивления дефекта объем сброса крови нарастает. Иными словами, чем больше размер дефекта и меньше его сопротивление, тем больше объем сброса крови слева направо. Следовательно, у больных без патологических изменений в легких и при хорошей сократимости миокарда площадь дефекта в основном определяет объем сброса крови слева направо.

У больных II группы прослеживается примерно такая же тенденция, однако разброс точек больше. У больных III-IV групп зависимости между сопротивлением дефекта и объемом сброса крови слева направо не выявлено. Хотя почти у всех у них было малое сопротивление дефекта, у некоторых больных наблюдался очень большой или очень малый сброс крови слева направо.   Так,   при сопротивлении  дефекта до 200 дпи/с/см-5 сброс крови слева направо составлял от 50 до 385% МОБКК.

Нарушения гемодинамики

Итак, если у больных с незначительными или умеренными нарушениями гемодинамики (систолическое давление в правом желудочке до 60 мм рт. ст.) площадь (сопротивление) дефекта является ведущим фактором в сбросе крови слева направо, то у других больных по мере развития легочной гипертензии и снижения функциональных возможностей миокарда эти факторы воздействуют на динамику сброса крови слева направо через дефект межжелудочковой перегородки, чем и объясняется отсутствие корреляции между объемом сброса крови слева направо и сопротивлением дефекта у больных III-IV групп.
Многие исследователи (А. А. Воронов, 1965; В. А. Бухарин, 1967, и др.) указывают, что фактором, определяющим объем и направление сброса крови через дефект межжелудочковой перегородки, является соотношение сосудистых сопротивлений малого и большого кругов кровообращения. Для уточнения этого положения нами сопоставлен объем сброса крови (в л/мин) с соотношением общелегочного и общепериферического сосудистых сопротивлений, то есть соотношение выходных сопротивлений правого и левого желудочков. При этом оказалось, что у больных первых двух групп величина объема сброса крови слева направо через дефект мало зависит от соотношений этих сопротивлений (корреляционный коэффициент невысок и был равен-0,51 и-0,45). Это позволило нам сделать вывод, что при систолическом давлении в правом желудочке и легочной артерии до 60 мм рт. ст. основную роль в сбросе крови слева направо играет размер дефекта межжелудочковой перегородки, то есть его сопротивление. Влияние сопротивления выходных трактов правого и левого желудочков в этих случаях крайне незначительно.

Зависимость объема сброса

У больных III и IVa групп обнаружилась зависимость объема сброса крови слева направо через дефект от соотношений общелегочного и общепериферического сопротивлений, то есть, чем ближе величина соотношений этих сопротивлений к 1,0, тем меньше сброс крови слева направо и наоборот. Корреляционный коэффициент (г) был равен соответственно-0,89 и-0,89. Существует обратная связь объема сброса крови через дефект слева направо с величиной соотношений сопротивлений выходных трактов правого и левого желудочков.

Тщательный анализ показателей больных с систолическим давлением в правом желудочке и легочной артерии выше 60 мм рт. ст. (Ill, IVa, IV6 и IVb группы) показал, что при сбросах крови слева направо и справа налево важным фактором, определяющим величину и направление тока крови через дефект межжелудочковой перегородки, является соотношение сосудистых сопротивлений. При соотношении общелегочного и общепериферического сопротивления до 0,4 отмечается «чистый» сброс крови слева направо; от 0,4 до 0,8 - переменный сброс крови преимущественно слева направо; более 0,8-переменный сброс крови через дефект с преобладанием венно-артериального или «чистый» венно-артериальный сброс крови через дефект межжелудочковой перегородки.
Таким образом, у больных с систолическим давлением в правом желудочке и легочной артерии выше 60 мм рт. ст. величина и направление сбросов крови через дефект в основном зависят от соотношений сопротивлений по обе стороны межжелудочковой перегородки.

В начало