Функциональная классификация
25.12.2010
Вернуться в раздел "Разные заболевания"



Одна из таких классификаций - клинико-анатомическая. Ею пользовались многие авторы. Они, считая основным критерием величину и локализацию дефектов межжелудочковой перегородки, разделяли их на две группы.

К первой группе отнесены дефекты малых размеров, расположенные в мышечной части межжелудочковой перегородки. Больные, как правило, не испытывают никаких затруднений и полностью трудоспособны. При клиническом обследовании признаков выраженного гемодинамического расстройства нет. В медицинской литературе данная форма заболевания носит название болезни Толочинова - Роже.

Вторая группа включает большие, высоко расположенные дефекты мембранозной части межжелудочковой перегородки, которые вследствие больших размеров оказывают заметное влияние на кровообращение. Эта форма дефектов межжелудочковой перегородки проявляется большей частью в виде тяжелого сердечного заболевания, клиническая картина которого, тяжесть и течение зависят от величины отверстия и уровня давления в правом желудочке и легочной артерии.
Накопленный опыт хирургического лечения приобретенных и врожденных пороков сердца позволяет сделать вывод, что довольно большое значение в исходе оперативных вмешательств имеет степень легочной гипертензии.

При дефектах межжелудочковой перегородки встречается гиперкинетическая форма легочной гипертензии за счет увеличенного легочного кровотока, которую И. X. Рабкин (1963) называет гиперволемической формой легочной гипертензии.

Увеличенный легочный кровоток

Увеличенный легочный кровоток, повышая тонус легочных сосудов, призодит к спазму легочно-артериальных сосудов, который при длительно существующем большом артериовенозном сбросе крови приводит к развитию анатомических изменений со стороны интимы, то есть к облитеративным процессам. Основываясь на этом, Griff it (1965) предложил разделение больных с дефектом межжелудочковой перегородки на две основные группы.
Первую группу составляют больные с гипердинамической формой дефекта с увеличенным легочным кровотоком и низким легочным сопротивлением.
Во вторую группу вошли больные с обструкционной формой дефекта при низком легочном кровотоке и высоком сопротивлении за счет пассивной обструкции, вазоконструкцни и облитерации.

Эта классификация не отражает полностью всех гемодинамических изменений, происходящих в организме больного с дефектом межжелудочковой перегородки, и позволяет проводить предварительный отбор больных для оперативного вмешательства. Selzer и соавт. (1949, 1950, 1967) предлагают классификацию, основанную на величине дефекта межжелудочковой перегородки (малые и большие) и характере шунта. По их определению, при мелких дефектах систолическое давление в правом желудочке меньше, чем в левом, а величина сброса крови определяется величиной дефекта. Величина внутрисердечного сброса крови может быть настолько незначительной, что даже при катетеризации в правом желудочке не обнаруживается повышения насыщения крови кислородом, а систолическое давление в нем остается нормальным или близким к норме. Такой дефект характеризуется пансистолическим шумом у левого края грудины и величина сброса крови слева направо не превышает 50% минутного объема большого круга кровообращения (МОБКК).

Оперативное лечение

Оперативное лечение таких больных, по мнению авторов, из-за значительного риска, связанного с хирургической коррекцией в условиях экстракорпорального кровообращения, предпринимать не следует.
По мнению Selzer и соавт., операция наиболее показана у больных с малым дефектом и большим легочным кровотоком, когда поступление крови в малый круг кровообращения вдвое превышает выброс в аорту. Вопрос об оперативном вмешательстве решается индивидуально у больных, у которых величина сброса крови слева направо более 50%, но не достигла соотношения 2:1. Дефект межжелудочковой перегородки они считали большим, если площадь его больше половины поперечника
или составляет 1 см2 на 1 м2 поверхности тела (у взрослых Ч см2). Прибегать к хирургической коррекции у больных с большими дефектами и большим сбросом крови слева направо, по мнению Selzer и соавт., следует своевременно, как только операционное вмешательство станет разумно оправданным.
Более глубокое изучение течения заболевания и опыт хирургического лечения дефектов межжелудочковой перегородки привело к пересмотру большинства из предыдущих классификаций и появлению новых, учитывающих нарушения главнейших гемодинамических параметров при данном пороке. Поскольку кроме объема сброса крови через дефект на показания и противопоказания к операции, течение послеоперационного периода, а также на течение самого заболевания влияет систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии, стали предлагаться классификации с учетом систолического давления в правом желудочке и легочной артерии, направления и величины сброса крови через дефект.

Е. Н. Мешалкин, В. И. Фуфин, В. Н. Обухов, Н. И. Абаничев (1968) выделяют три группы больных с дефектом межжелудочковой перегородки:
- с нормальным давлением в легочной артерии или умеренной легочной гипертензией с систолическим давлением до 40 мм рт. ст.;
- с выраженной легочной гипертензией с систолическим давлением в легочной артерии от 41 до 70 мм рт. ст.;
- с выраженной легочной гипертензией   с систолическим давлением в легочной артерии выше 70 мм рт. ст.
В. Н. Обухов (1970), анализируя гемодииамические показатели при дефектах межжелудочковой перегородки, установил, что давление в правом желудочке более полно отражает степень нарушений гемодинамики и состояние больного, особенно при наличии градиента давления между правым желудочком и легочной артерией, в то время как давление в легочной артерии отражает состояние сосудов легких. Это послужило основанием разделить больных на 5 групп в зависимости от систолического давления в правом желудочке: у больных I группы - до 30 мм рт. ст., II -31-50 мм рт. ст., III -51 -70 мм рт. ст., IV- 71-90 мм рт, ст., V -91 мм рт. ст. и более.

Н. К. Горянина и соавт. (1968), К- А. Кдндарян и соавт. (1968), А. Л. Микаелян, В. И. Францев и соавт. (1970) разделяют больных с дефектом межжелудочковой перегородки по систолическому давлению в правом желудочке и легочной артерии на три основные группы: I - до 30 мм рт. ст., II - 31 - 60 мм.рт. ст., III-60 мм рт. ст. и более. Н. X. Григорян (1967) к этим группам прибавляет еще четыре: со стенозом выводного тракта правого желудочка; с однонаправленным сбросом крови справа налево; с перекрестным, но превалирующим сбросом справа налево; со стенозом выводного тракта   правого желудочка и сбросом крови справа налево (тетрада Фалло).

В начало