Разновидность дефекта
10.12.2010
Вернуться в раздел "Разные заболевания"



Кроме того, многие авторы выделяют (как разновидность дефекта) полное отсутствие межжелудочковой перегородки.

Поскольку встречаются дефекты, одновременно захватывающие мембранозную и мышечную части, целесообразно разделить перегородку на заднюю и переднюю области:
1-2 - дефекты передней части передней перегородки,
2-3-4 - дефекты   задней части передней перегородки, 1-2-3-4 - полное отсутствие передней перегородки, 4-5-6 - дефекты задней части межжелудочковой перегородки,
1-2-3-4-5-6 - полное отсутствие перегородки, единый или общий желудочек.

Пространственное изображение межжелудочковой перегородки позволяет представить расположение дефектов в плоскости межжелудочковой перегородки. У 94 оперированных (радикально) больных мы наблюдали различное расположение дефектов межжелудочковой перегородки.
Дефект межжелудочковой перегородки, расположенный выше наджелудочкового гребешка, сразу ниже устья легочной артерии, наблюдался у 11 (11,7%) больных. Эти дефекты, расположенные в выходном тракте (инфундибулярной части) правого желудочка, чаще округлой формы и диаметром от 0,5 до 2,5 см. Задневерхний край дефекта прилегает непосредственно к фиброзному кольцу клапанов аорты, нижний край доходит до наджелудочкового гребешка. Со стороны левого желудочка отверстие располагается сразу под правой створкой аортального клапана, края его фиброзно менее изменены, чем со стороны правого желудочка. При больших размерах дефект может прямо сообщаться с легочной артерией и аортой, создается впечатление, что аорта «сидит верхом» над дефектом.

Проводящие пути

Проводящие пути в этих случаях располагаются вдоль задненижнего края дефекта, и не предлежат непосредственно к краям дефекта (Edwards, 1960). Пластика дефектов этого типа опасна клапанов аорты, что может в свою очередь привести к недостаточности их с последующим нарушением гемодинамики и ухудшением состояния больного в послеоперационном периоде.
Дефекты, расположенные у полулунных клапанов легочной артерии, над иаджелудочковым гребешком (ниже места прикрепления левого полулунного клапана легочной артерии) могут сопровождаться недостаточностью полулунных клапанов аорты. Подробная топография полулунных клапанов аорты приведена В. И. Бураковским и соавт. (1964). По этой схеме пространство между полулунными клапанами аорты и ее стенкой (Sinus Val-salwae) разделено на три синуса: I-правый, II-задний и III левый. Они в свою очередь делятся на три части (а, б, в). Отношение каждой из этих частей к образованиям сердца, окружающим корень аорты, различное. Стенка правого синуса предлежит в основном к межжелудочковой   перегородке, к ее верхнему отделу. Центральная часть правого синуса (б) предлежит к наджелудочковому гребешку, левая (в)-к верхнему краю последнего и фиброзной ткани, служащей основанием для фиксации полулунного клапана легочной артерии, правая (а)- к межжелудочковой перегородке ниже наджелудочкового гребешка. Передняя треть (в) левого синуса предлежит к мышечной части межжелудочковой перегородки и нижним отделам к стенке легочной артерии на уровне расположения полулунногс клапана легочной артерии.

Дефекты, расположенные выше наджелудочкового гребешка, могут привести к нарушению опоры левой части (в) правого синуса, провисанию клапана аорты в полость правого желудочка, истончению и удлинению его. В некоторых случаях в процесс вовлекается наружная (сосудистая) стенка синуса Вальсальвы, образуя так называемую «аневризму» синуса Вальсальвы, которая значительно выбухая в полость выходного тракта правого желудочка может симулировать стеноз инфундибулярного отдела.

Частота дефектов межжелудочковой перегородки


В других случаях в центре аневризмы наступает прободение, то есть прорыв аневризмы синуса Вальсальвы в полость правого желудочка, что значительно утяжеляет гемодинамическую картину при дефектах межжелудочковой перегородки.

Частота дефектов межжелудочковой перегородки, расположенных выше наджелудочкового гребешка, по данным различных авторов, колеблется от 3,2 до 8,5%.

Передний подгребешковый дефект располагается над наджелудочковым гребешком и находится в проекции инфундибуляр-ного отдела правого желудочка. Такой дефект, наблюдаемый нами у 27 (28,7%) больных, считается расположенным в выходных путях правого желудочка и обычно является следствием трабекулярного строения эмбриональной перегородки. Диаметр отверстия обычно щелевидной или овальной формы с плотными фиброзными краями, колеблется от 0,5 до 3,0 см. Верхним краем дефекта является наджелудочковый гребешок, нижний край может доходить до межжелудочковой перегородки или даже вовлекать се мышечную часть. Трикуспидальные клапаны расположены кзади, а иногда передний парус может частично прикрывать заднюю часть дефекта. Правая ножка пучка Гиса обычно расположена по задкенижнему краю дефекта, что должно учитываться при коррекции порока.
Частота подобной локализации дефекта межжелудочковой перегородки составляет от 3,4 до 22,2% (М. В. Муравьев, 1964; А. А. Воронов, 1965; Л. П. Черепенин, 1966; Lillehei et al., 1957, и др.). Я. В. Волколаков и А. Г. Лацис (1978) отмечали его у 32% больных.

В начало